Фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области

ФОНД ОБЯЗА’ТЕЛЬНОГО МЕДИЦИ’НСКОГО СТРАХОВА’НИЯ ПЕ’НЗЕНСКОЙ О’БЛАСТИ (ТФОМС ПО). Представляет собой внебюджетный фонд, гарантир. исполнение обязанностей гос-ва по обеспечению прав граждан на получение мед. помощи. По состоянию на 2018 штатная числ. работников составляет 111 чел., директор – Аксёнова Елена Александровна. Структура ТФОМС ПО включает 5 управлений, объедин. 16 отд.

Сфера ОМС является неотъемлемой ч. здравоохранения региона. 28 июня 1991 был принят закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», и началось развитие соц. значимой идеи мед. страхования. Норма закона предусматривала введение ОМС с 1993. В 1993 был созд. Федер. фонд ОМС, в этом же году образован ТФОМС ПО как самостоят. некоммерческое гос. фин.-кредитное учреждение. В окт. 1993 первым исполнит. дир. пенз. территориального фонда был назначен В.В. Кулагин, осуществлявший его рук-во до 1998. В первый год работы Фондом организованы представительства во всех р-нах обл. с целью формирования базы плательщиков страховых взносов и осуществления учета поступления средств ОМС. До 1995 деятельность страховых мед. орг-ций (СМО) на терр. Пенз. обл. не осуществлялась, ТФОМС реализовывал функцию страховщика. Оформление полисов и учет застрахов. граждан выполнялись сотр. Фонда ручным способом на бумажном носителе. След. этапом развития сферы ОМС ПО стало вхождение в нее СМО, перед к-рыми стояла задача по орг-ции учета мед. услуг, формированию счетов на оплату оказ. мед. помощи. В 1993 мед. помощь по программе ОМС стали оказывать 3 мед. учреждения: Гор. больница №5, Сердобская ЦРБ, Каменская ЦРБ; в 1994 – 13, и уже с 1995 сеть расширилась до 51 мед. учреждения. В 1994 созд. первая база данных страхователей в электронном виде. К 1995 были обеспечены полисами ОМС 308,4 тыс. чел. С 1996 в ТФОМС на основе данных, получаемых от СМО, была сформирована актуальная база данных застрахов. граждан. Позднее были созд. и внедрены регион. сегмент единого Регистра застрахов. граждан, сист. анализа реестров пролеч. больных и персонифициров. учет мед. услуг на терр. Пенз. обл. В 2017 в реализации терр. программы ОМС участвуют 75 мед. орг-ций. В 2018 в реестр мед. орг-ций, намер. осуществлять деятельность в сфере ОМС по ТПОМС ПО, включены 83 мед. орг-ции. Ежегодно уровень финансирования терр. программы ОМС возрастал, в т.ч. за счет перехода на одноканальное финансирование. С 2007 начали внедрять нов. схему финансирования. В стоимость ТПОМС доп. были включены расходы на содержание муниц. и гос. учреждений здравоохранения, работ. в сист. ОМС, расходы на оказание мед. помощи отд. скорой мед. помощи и др. видов мед. помощи (психиатрия, наркология, фтизиатрия, венерология, профпатология, койки сестринского ухода и др.), ранее финансируемые за счет средств бюджетов. Развитие ОМС в регионе сопровождалось необходимостью совершенствовать механизм финансирования и внедрять информац. технологии, позволяющие обеспечить сбор и обработку больших объемов информации и баз данных. Одним из положит. шагов на пути улучшения персонифициров. учета ТФОМС ПО является создание в 2005 лицевого счета застрахов., где в накопит. режиме отражались данные об оказ. ему мед. помощи. С 2007 основой для создания эффективной сист. управления информац. ресурсами стала «Концепция информатизации системы ОМС на 2008–2010 годы», разработ. Федер. фондом ОМС. Был созд. регистр застрахов. нас. – ресурс для получения персонифициров. информации о застрахов. лицах по соц. статусу и половозрелой структуре. В 2008 было подписано Соглашение «О сотрудничестве в области защиты прав граждан, обеспечении доступности и контроля качеством медицинской помощи при реализации территориальных программ ОМС» между терр. фондами ОМС 5 субъектов РФ ПФО – Респ. Мордовия, Нижегородской, Пенз., Ульяновской, Саратовской обл. и Тамбовской обл., входящей в состав Центр. федер. окр. В 2010 открыт офиц. интернет-сайт, налажена обратная связь с застрахов. гражданами в режиме «вопрос – ответ». С янв. 2014 на терр. обл. осуществлен поэтапный переход на оплату мед. помощи, оказ. в стационарных условиях, за каждый законч. случай, включ. в клинико-статист. группы (КСГ). С 2015 произошел полный переход на оплату стационарной помощи по КСГ с сохранением фин. стабильности для каждой мед. орг-ции, участв. в реализации Терр. программы ОМС. С июня 2016 консультирование граждан осуществляется по телефону единого «Контакт-центра» в сфере ОМС, к-рый объединил горячие линии ТФОМС ПО и СМО, осуществляющих деятельность в регионе. В наст время, на терр. Пенз. обл. в сфере ОМС осуществляют деятельность 2 СМО: филиал ЗАО «МАКС-М»; филиал ООО «РГС – Медицина» «Росгосстрах Пенза – Медицина». Сист. ОМС была выбрана фин. площадкой для реализации масштабных федер. программ по повышению кач-ва и доступности бесплатной мед. помощи. Среди них: приоритетный нац. проект «Здоровье», программа «Модернизация здравоохранения области», привлечение врачей на работу в сел. местность, всеобщая диспансеризация нас. С 2017 Пенз. обл. начала реализацию федер. пилотного проекта «Бережливая поликлиника». В рамках котрого, разработан протокол оценки услуг и доступности оказания мед. помощи, с помощью к-рых страховые представители оценивают уровень удовлетворенности оказания мед. помощи, изучают проблемы и содействуют их решению. Совместно с СМО успешно реализована идея о создании единой униформы с целью повышения узнаваемости страховых представителей в стенах мед. орг-ций. Значительный вклад в работу ФОМС ПО внесли: Е.А. Аксенова, Е.И. Крашенинникова, В.В. Кулагин.

Ист.: Аксенова Е. Особенности медицинского страхования // Наша Пенза. 2017. 15 февр. №7.

Ж. М. Байрамова